Les outils du diagnostic phénotypique

Le diagnostic phénotypique d’une hémophilie+

Le diagnostic de l’hémophilie A ou B est relativement simple. En effet, le déficit en FVIII (hémophilie A) ou en FIX (hémophilie B) est mis en évidence en dosant isolement l’un de ces deux facteurs. Avant de réaliser ces dosages spécifiques, une exploration globale de la coagulation est demandée par la mesure d’un temps de céphaline avec activateur (TCA). Ce test sera allongé en cas de déficit en FVIII ou FIX et est disponible dans tous les laboratoires de biologie. Il explore les facteurs VIII, IX, XI et XII ainsi que les facteurs X, V et II. Il s’allonge en cas de déficit d’un ou de plusieurs de ces facteurs. Le temps de Quick (TQ) est un autre test global de l’hémostase qui n’explore pas le FVIII et FIX mais qui explore les facteurs VII, X, V et II. Le TQ s’allonge en cas de déficit en facteurs VII, X ou II. Le fibrinogène est un facteur de la coagulation que l’on dose isolement et qui est mal exploré par le TCA ou le TQ lorsque le déficit n’est pas profond (inférieur à 0,6 g/L). Lors d’une hémophilie les résultats montrent donc un allongement isolé du TCA (TQ et Fibrinogène normaux) et un déficit en FVIII ou en FIX.

Selon l’importance du déficit en FVIII ou en FIX, la sévérité de la maladie sera définie ainsi :

  • FVIII ou FIX <1 % : hémophilie sévère
  • FVIII ou FIX compris entre 1 et 5 % : hémophilie modérée
  • FVIII ou FIX compris entre 6 et 30 % : hémophilie mineure

 

Lorsque l’on met en évidence un déficit en FVIII, il est important de doser le taux du facteur Von Willebrand (VWF). En effet, ce facteur transporte le FVIII et le protège de la dégradation enzymatique. Chez les patients hémophiles A, le taux de VWF est normal.

Le diagnostic phénotypique d’une maladie de Willebrand +

Ce diagnostic est plus complexe que celui de l’hémophilie car il nécessite la réalisation d’un grand nombre de tests qui mesurent sa quantité et sa fonctionnalité avant de pouvoir caractériser la pathologie. Un déficit en facteur Von Willebrand (VWF) est souvent associé à un déficit en FVIII et ce dernier sera également dosé comme dans l’hémophilie A.

Il est important de souligner que les taux de VWF en circulation varient de 50 à 200% chez les sujets sains et que ces taux augmentent au cours du stress, pendant la grossesse ou lors d’une infection. A l’inverse, chez les sujets de groupe sanguin O les taux de VWF sont environ 25% inférieurs à ceux de groupe non O. Le taux plasmatique à la naissance est élevé (> 80%).

 

Les tests globaux :

Avant de réaliser les tests spécifiques du facteur Von Willebrand, deux tests globaux peuvent être réalisés : le TCA et le temps d’occlusion plaquettaire (PFA). Le TCA sera allongé si le taux de FVIII est diminué. Le PFA est un examen réalisé sur du sang total. Le sang passe au travers d’une membrane recouverte d’agents qui provoquent l’adhésion des plaquettes. L’adhésion des plaquettes à la membrane est dépendante du facteur Von Willebrand et le temps d’occlusion (PFA) sera allongé en cas de déficit.

 

Les tests spécifiques :

La caractérisation d’un déficit en VWF nécessite au minimum la réalisation d’une mesure immunologique et d’une mesure fonctionnelle :

  • Test quantitatif : la quantité de facteur Willebrand en circulation est évaluée par la mesure antigénique de ce facteur (VWFAg).
  • Test qualitatif : la fonctionnalité du facteur Von Willebrand, c’est-à-dire son aptitude à se fixer aux plaquettes ou au collagène, est exploré par différents tests :
    • La mesure de l’activité cofacteur de la ristocétine (VWF :RCo) qui évalue la capacité du VWF à interagir avec des plaquettes normales en présence de ristocétine. La ristocétine est un antibiotique qui se fixe à la fois sur le VWF et sur son récepteur plaquettaire la GPIb.
    • L’aptitude du VWF à se fixer à la GPIb peut également être exploré par des tests d’agrégations plaquettaires (RIPA : Ristocétine-Induced Platelet Agregation). Ce test présente un intérêt pour caractériser un Von Willebrand de type IIB.
    • La mesure de sa capacité à se lier au collagène : VWF :CB pour Collagen Binding.

D’autres tests plus spécialisés peuvent être également réalisés pour compléter la caractérisation phénotypique d’un déficit en VWF.

  • Il s’agit de l’étude de la répartition multimérique du facteur Von Willebrand. Cette analyse, réalisée dans peu de centres, permet de quantifier les formes de VWF de différentes tailles (ou poids moléculaire).
  • Dans le cas d’une maladie de Willebrand de type 2N, l’anomalie du facteur Willebrand porte uniquement sur sa capacité à lier le FVIII. Ainsi tous les tests précédemment cités sont normaux en dehors d’un déficit en FVIII. Le diagnostic phénotypique d’un type 2N nécessite la réalisation d’un test de liaison du VWF au FVIII, qui sera diminuée dans le type 2N.

Le diagnostic phénotypique d’une thrombopathie +

Le diagnostic phénotypique d’une thrombopathie  est souvent difficile et nécessite pour le patient plusieurs consultations et prélèvements sanguins. En effet, la plupart des tests de laboratoire doivent être réalisés sur des plaquettes ‘fraiches’ soit dans les 4 heures qui suivent le prélèvement. De plus la prescription des examens se fait par étapes en fonction des résultats obtenus lors de la précédente consultation.

La numération des plaquettes ainsi que l’analyse de leur volume sont deux éléments essentiels à prendre en compte dans la démarche diagnostique d’un patient ayant une symptomatologie hémorragique. Si la numération plaquettaire et l’hématocrite sont normaux, un temps d’occlusion plaquettaire (PFA) pourra être réalisé. Celui-ci sera allongé dans 80 % des thrombopathies. Ce test est également anormal en cas de déficit en facteur von Willebrand.

Les tests plus spécifiques des plaquettes seront ensuite réalisés.

Les tests d’agrégations plaquettaires permettent d’étudier in vitro l’agrégation des plaquettes du patient. Différents inducteurs sont classiquement utilisés (ADP, collagène, acide arachidonique, adrénaline, ristocétine). L’analyse du profil d’agrégation des plaquettes permet d’identifier certaines anomalies des récepteurs des plaquettes comme des déficits en GP-IIb-IIIa, en GP-Ib ou en récepteurs à l’ADP ou au collagène.

L’expression de ces récepteurs à la surface des plaquettes est également étudiée en cytométrie en flux et ces deux types d’exploration sont très complémentaires. Le mécanisme de sécrétion, indispensable à un bon fonctionnement des plaquettes peut également être étudié en lumi-agrégamétrie.

Le diagnostic phénotypique d’un déficit rare en facteur de coagulation+

Ce diagnostic consiste à doser le facteur de la coagulation déficitaire, le plus souvent en seconde intention devant un allongement d’un test global (TCA et/ou TQ). Ce dosage doit être réalisé selon deux méthodes : l’une qui évalue l’activité du facteur de la coagulation et l’autre qui mesure la quantité de facteur en circulation qu’il soit ou non fonctionnel (dosage antigénique).